Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Лёгкая черепно-мозговая травма : клинические рекомендации». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Примерно в 10% вследствие ЛЧМТ отмечаются внутричерепные кровоизлияния, 1-2% из них требуют нейрохирургического вмешательства (Ibanez J., 2004; P. E. Vosa, 2012). В течение пятилетнего периода наблюдения за 23199 пациентами, перенесшими легкую ЧМТ, отмечено, что у 8,2% из них, развился инсульт (Chen Y.H., 2011). Показано, что ЧМТ независимо ассоциирована с повышением риском развития инсульта в 10.21 (95% CI, 8.71-11.96), 4.61 (95% CI, 4.16-5.11) и 2.32 (95% CI, 2.17-2.47) в течение 3-х месяцев, 1-го года и 5-тилетнего периода.
При повторных сотрясениях мозга может выявляться атрофия коры и гиппокампа, вентрикуломегалия, полость прозрачной перегородки и другие изменения, свидетельствующие о запуске процессов нейродегенерации (McKee A.C., 2013). Кроме того, показано, что повторные сотрясения головного мозга повышают риск развития богового амиотрофического склероза в 3 раза (Chen H., 2007), паркинсонизма – в 3,8-4,3 раза (Bower J.H., 2003; Goldman S.M., 2006), деменции альцгеймеровского типа — в 1,8 раза (Mortimer JA, 1991).
В ряде случаев при повторной ЛЧМТ может развиться катастрофическое повреждение мозга, если второй эпизод травмы пришелся на период, когла полное восстановление после первого эпизода еще не наступило. Такая клиническая ситуация получила название “синдром повторного повреждения” (second impact syndrome), характеризующегося развитием выраженного диффузного отека мозга и обычно приводящего к грубой инвалидизации или летальному исходу (Wetjen N, 2010). В связи с этим, в современной нейротравматологии важное значение приобретает понятие «период уязвимости мозга» («brain vulnerability») – критический период длительностью от минут до нескольких дней после сотрясения, когда головной мозг особенно восприимчив к изменениям внутричерепного давления, кровотока, гипоксии и повторным травмам. Этот период ограничивает немедленное возвращение пациента к активной жизни (Giza CC, 2001).
Сотрясение головного мозга — преимущественно обратимая клиническая форма черепно-мозговой травмы. Поэтому более чем в 90% случаев сотрясения головного мозга исходом заболевания становится выздоровление пострадавшего с полным восстановлением трудоспособности. У части пациентов по прошествии острого периода сотрясения головного мозга отмечают те или иные проявления посткоммоционного синдрома: нарушения когнитивных функций, настроения, физического благополучия и поведения. Через 5-12 месяцев после черепно-мозговой травмы эти симптомы исчезают или существенно сглаживаются.
Прогностическую оценку при тяжелой черепно-мозговой травме проводят при помощи шкалы исходов Глазго. Уменьшение общего кол-ва баллов по шкале Глазго повышает вероятность неблагоприятного исхода заболевания. Анализируя прогностическую значимость возрастного фактора, можно сделать вывод о его существенном влиянии как на инвалидизацию, так и на летальность. Сочетание гипоксии и артериальной гипертензии является неблагоприятным фактором прогноза.
Для коррекции нарушений церебральной перфузии необходимо поддержание ЦПД на уровне 60 мм рт.ст. и более. На всех этапах оказания помощи (на месте происшествия, во время транспортировки и в условиях стационара) следует немедленно и тщательно предупреждать или устранять артериальную гипотензию (систолическое артериальное давление менее 90 мм рт.ст.). Среднее артериальное давление необходимо поддерживать на уровне выше 90 мм рт.ст. на протяжении всего курса интенсивной терапии. ТЧМТ – одна из немногих патологий, при которой, в случае артериальной гипотензии, для повышения ЦПД параллельно с началом инфузионной терапии, следует использовать симпатомиметики. На данный момент нет убедительных литературных данных в превосходстве одного симпатомиметика над другими. В зависимости от состояния системной гемодинамики и клинической картины применяют продленную внутривенную инфузию: Норадреналина (0,01-3 мкг/кг/мин), Допамина (1-2 мкг/кг/мин — действует на D рецепторы, обычно стимулируя мочеотделение, 2-10 мкг/кг/мин — действует также на b рецепторы, повышая сердечный выброс, >10 мкг/кг/мин — имеет дополнительный эффект на а1 рецепторы, вызывая вазоконстрикцию), Мезатона (0,4-5 мкг/кг/мин) и в редких случаях — Добутамина (0,5-20 мкг/кг/мин). При гиповолемии следует применять инфузию коллоидных и кристаллоидных растворов. Необходимо контролировать осмолярность и концентрацию натрия в плазме крови. Низкие значения осмолярности (
ЧМТ является основной причиной развития эпилепсии среди пациентов среднего возраста. К посттравматическим судорогам относят однократные или повторные судороги, впервые развившиеся после ЧМТ. Различают судороги острейшего периода (в первые 12 ч), раннюю (первые 7 сут) и позднюю (более 1 нед) посттравматическую эпилепсию. При этом, особенно в остром периоде травмы, должны быть исключены другие потенциальные причины развития судорожного синдрома, такие как электролитные нарушения, алкогольная интоксикация, наличие эпилепсии в анамнезе и др. Диагноз эпилепсии может быть установлен на основании клинической картины приступа (согласно описанию очевидцев или видео приступа), подтвержденной данными рутинной ЭЭГ, видео-ЭЭГ мониторинга в течение 24-72 ч, а также измерения уровня пролактина в плазме крови в первый час после приступа.
Эпилептический статус — генерализованный судорожный приступ длительностью более 5 мин или серия приступов, между которыми пациент не приходит в сознание. Эпи-статус требует немедленного купирования путем введения противоэпилептических препаратов. Купирование судорог следует начинать с препаратов для внутривенного введения. При отсутствии внутривенной формы препарата его вводят через желудочный зонд. При неэффективности монотерапии необходимо использовать комбинацию антиконвульсантов. Миорелаксанты не являются противосудорожными препаратами и купируют только мышечный компонент судорог и применяются временно в случае необходимости синхронизации больного с аппаратом ИВЛ.
Результатами исследований I класса доказано, что профилактическое использование фенитоина, карбамазепина, фенобарбитала или вальпроатов неэффективно для предупреждения поздней посттравматической эпилепсии (стандарт). В остром периоде ЧМТ рекомендуется назначать противосудорожные препараты (фенитоин и карбамазепин) у пострадавших с высоким риском развития ранних судорожных припадков. К факторам риска относятся наличие корковых контузионных очагов, вдавленных переломов черепа, внутричерепных гематом, проникающая ЧМТ, развитие судорожного припадка в первые 24 ч после травмы (опции). При постановке диагноза посттравматическая эпилепсия назначается противоэпилептическая терапия, отмена которой может быть произведена постепенно при условии отсутствия приступа на протяжении двух лет (опция).
Показания для госпитализации:
Госпитализация экстренная, факт травмы или наличие «анамнестической триады», наличие выраженной общемозговой и вегетативной симптоматики.
Причинами становятся травмы, полученные в:
- ДТП;
- падение;
- бытовые;
- спортивные (футбол, регби, бокс, хоккей);
- профессиональные.
| Наименование | Стоимость |
|---|---|
| Прием врача невролога амбулаторный | 1000 р. |
| Прием врача невролога КМН амбулаторный | 1100 р. |
| Прием врача невролога ДМН амбулаторный | 1200 р. |
| Блокада грушевидной мышцы | 1 500 р. |
| Паравертебральная блокада | 1 500 р. |
| Блокада триггерных точек | 1 500 р. |
| Инфильтрационная блокада | 1 500 р. |
| Проведение комплекса вестибулярных тестов | 1 900 р. |
Нарушения жизненно важных функций — расстройство основных функций жизнеобеспечения (внешнего дыхания и газообмена, системного и регионарного кровообращения). В остром периоде ЧМТ среди причин острой дыхательной недостаточности (ОДН) преобладают нарушения вентиляции лёгких, связанные с нарушением проходимости дыхательных путей, вызванной скоплением секрета и рвотных масс в полости носоглотки с последующей их аспирацией в трахею и бронхи, западением языка у больных в коматозном состоянии.
Дислокационный процесс: височно-тенториальное включение, представляющее смещение медиобазальных отделов височной доли (гиппокамп) в щель вырезки намёта мозжечка и вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, характеризующееся сдавлением бульбарных отделов ствола.
Гнойно-воспалительные осложнения подразделяются на внутричерепные (менингит, энцефалит и абсцесс мозга) и внечерепные (пневмония). Геморрагические — внутричерепные гематомы, инфаркты мозга.
Травма головы, сотрясение и ушиб головного мозга
Исследования начинают проливать свет на возникающие когнитивные и физиологические эффекты в результате сотрясения головного мозга, вызванные ударом по голове или иного травмирующего фактора, который вызывает значительное смещение структур мозга в полости черепа. В норме, от механических воздействий головной мозг защищен спинномозговой жидкостью (ликвором), который его омывает, и костями черепа. Но когда голова или всё туловище испытывают экстремальное физическое воздействие (спортивная травма или автомобильная авария), то мозг может смещаться и ударяться о внутренние стенки костей черепа. Такая механическая травма становится причиной внутримозгового или оболочечного кровоизлияния (эпидуральная или субдуральная гематома) из-за кровотечения (разорванные мозговые вены и артерии), ушиба и/или отёка головного мозга.
Как помочь в первые минуты
Первую помощь нередко оказывают люди, волею случая оказавшиеся рядом с пострадавшим. И не всегда они – медработники. При ЧМТ, между тем, следует понимать, что потеря сознания может продолжаться очень короткое время и поэтому не фиксироваться. Однако в любом случае сотрясение головного мозга, как осложнение всякой (даже на первый взгляд легкой) травмы головы, всегда нужно иметь в виду и с учетом этого оказывать помощь больному.
Если же человек, получивший ЧМТ, долго не приходит в себя, его нужно перевернуть на живот, а его голову наклонить вниз. Это необходимо сделать для того, чтобы предупредить попадание рвотных масс либо крови (при ранениях ротовой полости) в дыхательные пути, что нередко бывает в бессознательном состоянии (отсутствие кашлевого и глотательного рефлексов).
Восстановление после сотрясения мозга
Сотрясение головного мозга возникает в результате травм и ушибов. При контакте головного мозга с черепом у человека происходит временное изменение химических свойств нейронов, а также разобщение передачи сигналов между синапсами, в результате чего развиваются нарушения, устранить которые помогает эффективная реабилитация после сотрясения мозга.
При сотрясении головного мозга у человека отмечаются следующие симптомы:
- спутанность сознания;
- тошнота и рвота;
- повышенная утомляемость, сонливость;
- головные боли, головокружение;
- повышение артериального давления;
- нарушение памяти;
- учащение дыхания;
- бледность кожи, которая быстро сменяется покраснением.
Для многих пациентов актуален вопрос, восстановление после сотрясения головного мозга сколько времени занимает при комплексном подходе. Перед началом реабилитационных мероприятий проводится обследование пациента.
В Юсуповской больнице имеется современное диагностическое оборудование, позволяющее выявить последствия сотрясения головного мозга и начать лечение и восстановление после сотрясения мозга. Высокая квалификация специалистов позволяет оценивать состояние пациента по специальным шкалам. При постановке диагноза в некоторых случаях проводится магнитно-резонансная или компьютерная томография.
Реабилитация после сотрясения мозга проводится для устранения последствий травмы, стабилизации состояния пациента, адаптации к физическим нагрузкам и улучшению работы вестибулярного аппарата. В центре реабилитации Юсуповской больницы с пациентами взаимодействуют опытные ЛФК инструкторы, нейропсихологи, физиотерапевты и другие специалисты.
Реабилитация после ушиба головного мозга в Юсуповской больнице: преимущества
Восстановление после ушиба головного мозга и сотрясения является одним из приоритетных направлений работы центра реабилитации Юсуповской больницы. Опытные специалисты предоставляют пациентам качественные медицинские услуги и создают комфортную психологическую обстановку.
Восстановление после сотрясения головного мозга, проводимое специалистами Юсуповской больницы, имеет ряд преимуществ:
- быстрая и высокоточная диагностика, позволяющая выявить последствия перенесенной травмы. Центр реабилитации имеет современную материально-техническую базу, которая регулярно обновляется;
- при выборе методов лечения и восстановления специалисты отдают предпочтение наиболее безопасным и эффективным средствам;
- разработка индивидуального плана восстановления, включающего лечебно-оздоровительные процедуры и прием медикаментов;
- у пациентов, имеющих сотрясение головного мозга, реабилитация проходит в комфортном стационаре для закрепления полученных результатов и комплексного устранения последствий;
- профессиональный уход и круглосуточное наблюдение медицинского персонала.
Ушиб и сотрясение головного мозга, реабилитация при которых является обязательной, наиболее часто выявляются у современных людей, ведущих активный образ жизни. Основной задачей специалистов Юсуповской больницы при обращении пациентов с черепно-мозговыми травмами является оказание экстренной помощи и последующее восстановление.
Пациенты, испытывающие интенсивные симптомы после падения или различного рода травм, могут незамедлительно обратиться в клинику реабилитации, которая работает ежедневно. Предварительная запись на прием осуществляется сотрудниками по телефону Юсуповской больницы.
Помощь при травме головы не требует особых умений и навыков, однако неопытный человек может растеряться, особенно если при повреждении черепа наблюдается большая кровопотеря. Поэтому спасателю важно прекратить паниковать и четко следовать изложенным выше инструкциям. Тем более, что совершенные ошибки могут вызвать серьезные последствия черепно-мозговой травмы, только усугубив состояние пострадавшего.
Перечислим действия, которые запрещено совершать на этапе до госпитализации:
- Пытаться усадить больного;
- Перемещать пострадавшего, резко меняя его позу;
- Предлагать больному медикаментозные препараты или еду;
- Оставлять человека одного до приезда медиков;
- Самостоятельно пытаться вправить торчащие из раны обломки костей;
- Извлекать из раны инородные предметы.
Пострадавший должен быть осмотрен медиками. После этого человека госпитализируют. Врач предупреждает больного о возможных последствиях серьезного травмирования, если он отказывается ехать в больницу.
Лечение черепно-мозговых травм подбирается с учетом степени и вида травмы. Чаще всего терапия состоит из действий, направленных на улучшение мозгового кровообращения и профилактики отека мозга. В обязательном порядке показано строгое соблюдение постельного режима и полного покоя. С этой целью назначаются седативные средства.
При тяжелых формах ЧМТ лечение заключается в экстренном хирургическом вмешательстве, с помощью которого удаляют скопившиеся гематомы.
Симптоматика нейротравмы
Сотрясение головного мозга. Главной особенностью этой нозологической единицы является обратимость процесса и отсутствие патологических повреждений. Потеря сознания кратковременна в течение нескольких минут с развитием ретроградной амнезии. Больной может находиться в легком оглушении, эмоционально лабилен, беспокоит тошнота, рвота, головная боль. При неврологическом осмотре обнаруживается неспецифическая симптоматика – мозжечковая атаксия, угнетение брюшных рефлексов, не резко выраженные пирамидные знаки, симптомы opaльного автоматизма. Но процесс потому и считается обратимым, что все симптомы исчезают через трое суток.
Ушиб мозга легкой степени. При этой патологии возможны переломы костей черепной коробки и травматические кровоизлияния. Потеря сознания возможна до получаса. Неврологический статус сходен с сотрясением головного мозга, но симптомы более выражены и сохраняются в течение трех недель.
Ушиб мозга средней степени. Больной может находиться без сознания в течение нескольких часов, амнезия выраженная. Интенсивная головная боль, повторная многократная рвота, двигательное беспокойство указывают на значительное субарахноидальное кровоизлияние. Появляются признаки расстройства витальных функций: брадикардия, гипертензия, тахипноэ. В неврологическом статусе присутствует менингеальный синдром, нистагм, асимметричность мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, патологические стопные знаки, парезы конечностей, нарушения зрачковых и глазодвигательных рефлексов. Такая органическая симптоматика сохраняется в течение месяца, а восстановление возможно неполное.
Ушиб мозга тяжелой степени. После травмы больной не приходит в сознание, если выживает, то прогноз зависит от характера и объема повреждения. В неврологическом статусе преобладает стволовая симптоматика с нарастанием отека мозга и грубыми жизнеугрожающими нарушениями витальных функций, частые генерализованные эпилептические припадки, которые усугубляют состояние больного. Без своевременной неотложной помощи такие больные не выживают. Если в результате лечения больной и приходит в сознание, то остается грубый неврологический дефицит в виде параличей и парезов, нарушений в психической сфере.
Сдавление головного мозга. Клиника сдавления головного мозга может быть как на фоне ушиба головного мозга, так и без него. Лидирующее место принадлежит гематомам, затем вдавленным переломам, гигромам, пневмоэнцефалии. Клинически проявляется как тяжелый ушиб, но есть так называемый светлый промежуток – когда больному на короткое время становится легче, а затем резко ухудшается его состояние. Без своевременной декомпрессии жизнь больного «висит на волоске».
Перелом основания черепа. При переломах основания черепа существует своя специфическая клиника, так как кроме ушиба мозга, излившаяся кровь проникает в носоглотку, в полость среднего уха, периорбитальную клетчатку. Поэтому необходимо четко дифференцировать, что периорбитальные гематомы (то, что в народе называется «фингал под глазом») могут быть не только следствием местной травмы, но и еще грозным симптомом краниальной травмы, так называемый «симптом очков». К такой же специфической клинике относится наличие кровотечения или ликвореи из носовых ходов и наружного слухового прохода. В подтверждение вышесказанного, в литературе описан «симптом чайника»: усиление выделений из носа при наклоне головы вперед. Несмотря на то, что больной может находиться в сознании и есть ушибы мягких тканей лица, черепно-мозговую травму необходимо заподозрить в первую очередь.