Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Перечень услуг по ОМС: что входит в обязательное медицинское страхование». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Большая часть граждан, имеющих полис, знают, что он позволяет получить медицинские манипуляции, но многие не подозревают, что диагностика также попадает под действие ОМС. Когда в поликлинике требуют оплатить тот или иной анализ, пациенты безропотно отдают деньги, не подозревая, что при этом нарушаются их права.
Порядок прикрепления к государственной поликлинике и перечень необходимых документов
Чтобы начать лечение зубов в определенной стоматологической поликлинике, к ней надо прикрепиться. Для этого следует предоставить в регистратуру документы по списку:
- медицинский полис с отметкой регионального подразделения страховой компании;
- паспорт или свидетельство о рождении (если прикрепляется ребенок);
- СНИЛС;
- заявление.
Если кабинет дантиста находится в здании обычной поликлиники, к нему не требуется дополнительно прикрепляться. Если же стоматологическая клиника представляет собой отдельное учреждение, то прикрепление к ней необходимо.
Сразу же после постановки на учет в клинике пациент приобретет право на лечение или удаление зубов в рамках экстренной помощи без предварительной записи. Дальнейшие приемы будут проходить по записи, она нужна для грамотной оптимизации рабочего времени стоматолога.
Записаться к стоматологу по полису ОМС можно тремя способами:
- по телефону;
- через интернет;
- с помощью специального автомата электронной записи в фойе поликлиники (имеются в клиниках Москвы и других крупных городов).
При формировании талона нужно будет указать, какая услуга требуется пациенту – удаление или лечение зубов.
Список бесплатных анализов по ОМС в 2021 году
В список доступных по полису процедур входят:
- необходимая помощь при болезнях, входящих в установленный перечень;
- диагностические мероприятия для определения болезней, входящих в список;
- выявление патологий, сопутствующих основной болезни;
- манипуляции направленные на предотвращение сбоев в работе организма.
Согласно законодательству (ст. 35 Закона №326) в рамках действия полиса ОМС медицинскими учреждениями бесплатно проводятся диагностика, лечение и профилактические мероприятия для целого ряда заболеваний. Под действие полиса попадают:
- болезни органов слуха;
- патологии эндокринной системы;
- заболевания нервной системы;
- нарушения в работе мочеполовой системы;
- патологии дыхательных органов;
- расстройства системы ЖКТ;
- патологии развития;
- нарушения обмена веществ;
- злокачественные новообразования;
- болезни глаз;
- сбои в работе системы кровообращения;
- доброкачественные опухоли;
- травмы;
- отравления;
- ожоги;
- нарушения опорно-двигательных функций;
- кожные заболевания;
- вирусные инфекции (за исключением туберкулеза и заболеваний, передающихся половым путем);
- беременность, роды и аборты.
Условия бесплатного или льготного протезирования зубов
В талоне записывается конкретное учреждение, в котором будет производиться протезирование. Оно может быть государственным или муниципальным. Процедуры в частных клиниках не оплачиваются.
Используются стандартные материалы. Льготное протезирование зубов для пенсионеров и любых других категорий граждан не предполагает применение дорогостоящих компонентов и методик.
Пациент не оплачивает только сам протез и его установку. Прочие процедуры, например, лечение кариеса, десен будут стоить также, как и для других граждан.
По общему правилу, льгота предоставляется единовременно и один раз. Законы субъектов вправе указывать иные условия. Например, бесплатное протезирование раз в 10 лет.
Конкретные услуги: базовая и дополнительная программа
Есть базовая программа ОМС, которая действует на территории всей страны. Где бы человек ни проживал, он может воспользоваться услугой, если имеет полис ОМС и прикреплен к поликлинике. Перечень услуг по полису ОМС, которые входят в базовую программу, можно найти в ст. 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 19.12.2022) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Кроме базового пакета услуг ОМС есть региональные программы, которые утверждаются регионами и содержат дополнительные услуги. Их можно получить только в том случае, если ОМС выдан в регионе, принявшем конкретную программу. К слову, заменить ОМС, сменив заодно и страховую компанию, можно один раз в год, не позднее ноября. Поэтому возможность воспользоваться региональной программой есть, если человек приезжает или переезжает в какой-либо город.
Какие услуги нельзя получить по ОМС
В общем случае ОМС не покрывает исследования и лечение, которое проводится по личной инициативе гражданина без направления врача и отчетливой причины совершать такие манипуляции.
Частные клиники абсолютное большинство своих услуг предоставляют за плату. Но есть возможность получать услуги бесплатно и у них по квоте от ОМС, об этом мы подробно расскажем в одной из следующих статей.
За деньги придется делать и те процедуры, которые не входят в базовую или региональную (актуальную для гражданина) программу ОМС. Перед началом лечения рекомендуем изучить программы и выяснить, что из необходимых манипуляций можно получить бесплатно. Как обращаться по ОМС в частные клиники, читайте скоро на нашем портале.
Как получить цифровой полис ОМС
Для запуска системы цифровых полисов предполагается переход участников на реестровую модель учета застрахованных лиц. Для этого территориальные фонды до 1 января 2022 года должны проверить достоверность, полноту и актуальность сведений в региональных сегментах единого регистра застрахованных лиц и передать эти данные в ведение фонда ОМС.
Только после смены платформы можно подать заявление лично или через законного представителя на портале госуслуг. Ожидается, что полис в виде штрихкода можно будет получить в день подачи заявления.
Однако не всем следует обращаться за электронной версией полиса. Если на руках уже есть бумажный или пластиковый полис, в единой базе данных информация о владельце также сформирована, а значит, предпринимать дополнительные действия не нужно.
Пломба на зуб из светоотверждаемого композита
Он твердый, индивидуально подбирается по цвету, дает плотное прилегание к соседним тканям, снижает вероятность повторного кариеса под пломбировочной массой, позволяет кушать сразу после терапии. Застывает в разы скорее цемента, не требует высверливания большого объема здоровой эмали.
В нашей клинике есть возможность поставить светоотверждаемые композиты по полису ОМС бесплатно для пациента.
К минусам светокомпозита относят невозможность лечения в труднодоступных местах. Например, на скрученных восьмерках, жевательная поверхность которых направлена в щеку. Сюда невозможность поднести лампу, композит не затвердеет.
После установки несколько часов не рекомендовано употреблять вино, кофе, ягоды, красящие напитки и пищу, чтобы материал не изменил оттенок.
Как получить цифровой полис ОМС
Для запуска системы цифровых полисов предполагается переход участников на реестровую модель учета застрахованных лиц. Для этого территориальные фонды до 1 января 2022 года должны проверить достоверность, полноту и актуальность сведений в региональных сегментах единого регистра застрахованных лиц и передать эти данные в ведение фонда ОМС.
Только после смены платформы можно подать заявление лично или через законного представителя на портале госуслуг. Ожидается, что полис в виде штрихкода можно будет получить в день подачи заявления.
Однако не всем следует обращаться за электронной версией полиса. Если на руках уже есть бумажный или пластиковый полис, в единой базе данных информация о владельце также сформирована, а значит, предпринимать дополнительные действия не нужно.
Как происходит процесс получения компенсации?
Оформление получения компенсации возможно двумя вариантами:
- через налоговые органы;
- через работодателя.
Выбор способа остается за гражданином.
Этапы процесса получения компенсации отражены в таблице ниже.
| 1 этап | Сущность этапа | Особенности | Отдельные моменты, на которые стоит обратить внимание |
| 1 | Получение документов в стоматологии | – договор с медучреждением;
– лицензия стоматологической организации; – справка о том, что услуги были оплачены; – платежные документы (квитанции). |
Справка выписывается по образцу, который был утвержден Приказом Минздавсоцразвития и МНС от 25.07.2001 № 289/БГ-3-04/256.
В ней указывается стоимость услуг и код «1» для обычного лечения , «2» – для дорогостоящего лечения. По данной информации определяется размер вычета. |
| 2 | Дождаться окончания года, в котором была произведена оплата | – | – |
| 3 | В ФНС подать документы | – декларация;
– справка с указанием доходов; – бумаги из стоматологии |
Все должно быть правильно оформлено |
| 4 | Подождать 3 месяца | В этот период идет проверочная процедура по документам | – |
| 5 | Написать заявление | После окончания камеральной проверки | В свободной форме |
| 6 | Получение денег | Через 2-4 недели | При правильном оформлении документов |
Полис ОМС – достаточно ли этого документа, чтобы получить услугу?
Полис ОМС или полис обязательного медицинского страхования дает право всем гражданам нашей страны получать определенный перечень бесплатных стоматологических услуг по месту прописки или жительства. Оказывают услуги на бесплатной основе, естественно, только государственные учреждения.
Специалисты утверждают, что в каждом регионе нашей страны список бесплатных услуг для пациентов может быть разным. Так, в финансово обеспеченных областях он может включать до 200 различных позиций, а в неблагополучных не превышать 20. В некоторых регионах бесплатную помощь и вовсе получить сложно, что связано с оптимизацией и сокращением рабочих мест.
По предварительной записи при предъявлении полиса ОМС любой пациент может рассчитывать на осмотр и диагностику (только двухмерная рентгенография), лечение кариеса, пульпита, гингивита, периодонтита, бесплатную анестезию отечественного производства, шинирование зубов. Также есть возможность получить ряд хирургических услуг: простое и сложное удаление зубов, вскрытие, дренирование гнойников, удаление доброкачественных новообразований, лечение альвеолита. По полису можно пройти курс физиопроцедур (например, магнитотерапия).
На данный момент во многих регионах официально приостановлена плановая диспансеризация и профилактические осмотры по соображениям эпидемиологической безопасности. Это связано как с рисками заражения в медучреждениях, так и тем, что медики заняты работой с инфицированными пациентами. Некоторые регионы сохранили углубленную диспансеризацию – ее проводят независимо от основной через 2 месяца после выздоровления пациента. Такая диспансеризация позволяет выявить риски постковидного синдрома и эффективно их преодолеть.
Как уже сказано выше, на 2022 год запланированы дополнительные траты на медицинскую реабилитацию тех, кто переболел коронавирусом. Такую реабилитацию, по словам представителя Минздрава, можно будет пройти как в амбулаторных условиях, так и в стационаре – всего же ее должны пройти не менее 15% тех, кто переболел коронавирусом (при том, что в помощи нуждаются около трети тех, кто перенес заболевание).